Fonden – ansøgningsskema – pensionister Fondsansøgning for pensionister Vi skal bruge oplysning om dit cpr-nummer, da vi skal oplyse SKAT, hvis du bliver tildelt legatet. Navn Fornavn Efternavn Adresse Adresselinje Adresselinje 2 Postnr. By Stat / Provins / Region AfghanistanAlbanienAlgerietAmerikansk SamoaAmerikanske Mindre Oversøiske ØerAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua og BarbudaArgentinaArmenienArubaAserbajdsjanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius og SabaBosnien-HerzegovinaBotswanaBouvetøenBrasilienBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCambodjaCameroonCanadaCape VerdeCaymanøerneCentralafrikanske RepublikChadChileChristmas IslandCocosøerneColombiaComorerneCongo, Republic of theCongo, den Demokratiske RepublikCook IslandsCosta RicaCubaCuraçaoCypernCzech RepublicDanmarkDjiboutiDominicaDominikanske RepublikEcuadorEgyptenEl SalvadorElfenbenskystenEritreaEstlandEswatini (Swaziland)EtiopienFalkland IslandsFijiFilippinerneFinlandForenede Arabiske EmiraterFrankrigFransk GuineaFransk PolynesienFranske sydlige territorierFærøerneGabonGambiaGeorgienGhanaGibraltarGranadaGrækenlandGrønlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHollandHondurasHong KongHvideruslandIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaicaJapanJerseyJomfruøerne, AmerikanskeJomfruøerne, BritiskeJordanKasakhstanKenyaKinaKirgisistanKiribatiKroatienKuwaitLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxembourgMacauMacedoniaMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiverneMaliMaltaMarokkoMarshalløerneMartiniqueMauritanienMauritiusMayotteMexicoMikronesienMoldovaMonacoMongolietMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNordlige Mariana ØerNorfolk IslandNorgeNorth KoreaOmanPakistanPalauPalæstinaPanamaPapua Ny GuineaParaguayPavestolenPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRumænienRussiaRwandaRéunionSaint BarthelemySaint HelenaSaint Kitts og NevisSaint LuciaSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent og GrenadinerneSamoaSan MarinoSao Tome og PrincipeSaudi ArabienSchweizSenegalSerbienSeychellerneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSkt. MartinSlovakietSlovenienSolomon ØerneSomaliaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpanienSri LankaStorbrittanienSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSverigeSydafrikaSyriaTadsjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad og TobagoTunesienTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTysklandUSAUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVestsaharaVietnamWallis and FutunaYemenZambiaZimbabweÅlandsøerneÆkvatorialguineaØstrig Land Telefon(Påkrævet) E-mail(Påkrævet) Medlemsnummer CPR-nummer(Påkrævet) Bank - registreringsnummer(Påkrævet) Bank - kontonummer(Påkrævet) Skole du er uddannet fra som fodterapeutstuderende(Påkrævet) År for din eksamen som fodterapeut(Påkrævet) Hvad skal pengene bruges til(Påkrævet) Tro-og-love erklæring Jeg erklærer hermed på tro og love, at jeg er pensioneret fodterapeut eller på efterløn, der opfylder fondsbestemmelsen om at være ”værdige og trængende”.
