Ansøgningsskema "*" indikerer påkrævede felter Trin 1 af 7 14% Ansøgningstype* Ansøgning om ydernummer Overdragelse af ydernummer Flytning af klinikadresse Vikar § 17 Behandlende medhjælp § 18.1 Behandlende medhjælp § 18.2 (med omsætningsloft) Ansøgning: {field:1}Private oplysninger om ydernummerindehaver Private oplysninger om ansøger Ydernummer* Fornavn(e)* Efternavn* Personnummer (CPR)* Privatadresse* Adresselinje Postnr. By Privat telefon*Privat email* Ansøgning: {field:1}Oplysninger om praksis Oplysninger om praksis på ny klinikadresse Virksomhedsform*Tryk for at vælge virksomhedsformEnkeltmandspraksisKompagniskabAnpartsselskabSamarbejdspraksisUpload Anpartsselskabets vedtægter til godkendelse jf. overenskomstens §16. Slip fil her eller Vælg filer Max. file size: 5 MB. Kliniknavn* Klinikadresse* Adresselinje Postnr. By Klinikkens region*Tryk for at vælge regionRegion HovedstadenRegion SjællandRegion SyddanmarkRegion MidtjyllandRegion NordjyllandKlinik telefon*Klinikkens mailadresse* CVR-nr Jeg har ikke et CVR-nummer, da jeg stadig er under uddannelseKlinikejers CVR-nummer* Den nye klinikejers cvr-nummer* Ansøgers CVR-nummer* Hvis ansøger ikke har et CVR nummer endnu, så skal dette eftersendes til info@fodterapeut-dk.dev.stom.dk Opstartsdato for brug af ydernummeret*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År20292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950Indflytningsdato på den nye klinikadresse*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År20292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950Dato for overdragelse af ydernummeret*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År20292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950Etableringsdato for ydernummeretDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År20292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950Fuldt navn på afgivende ydernummerindehaver* Email på afgivende ydernummerindehaver* Anfør afgivende kliniks ydernummer* Hvis ydernummer i anden region, anfør ydernummer og region Værksted* Klinikken har et værksted Klinikken har aftale om brug af værksted Upload aftale om brug af værksted Slip fil her eller Vælg filer Max. file size: 5 MB. Klinikken tilbyder hjemmebehandling* Ja Nej Klinikken har handicapegnet adgang* Ja Nej Klinikken har handicapegnede toiletforhold* Ja Nej Ansøgning: {field:1}Ansøgningen vedrører* Ny ansøgning Ændring af personale Fulde navn på fodterapeut, der vikarieres for* Fulde navn på fodterapeut, der stopper* Hvilken dato stopper medhjælperen*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År20292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950 Ansøgning: {field:1}Private oplysninger om vikaren Private oplysninger om den nye medhjælper Fornavn(e)* Efternavn* Personnummer (CPR)* Privat adresse* Adresselinje Postnr. By Medarbejderens private email adresse* Opstartsdato*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År20292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950Opstartsdato*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År20292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950Afslutningsdato*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Måned123456789101112År20292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950Hvis du er usikker på længden af vikariatet, så anbefaler vi at du indsætter maks. længden, hvilket er 15 måneder fremMedarbejderen tilbyder hjemmebehandling* Ja Nej Ansøgning: {field:1}Her kan du uploade et dokument med din motiverede ansøgning. I Region Hovedstaden udfyldes regionens særlige ansøgningsskema (se mere på fodterapeut.dk). Her kan du uploade et dokument med din motiverede ansøgning. I Region Hovedstaden udfyldes regionens særlige ansøgningsskema (se mere på fodterapeut.dk). Her kan du uploade et dokument med din begrundelse for at dele din kapacitet med andre. Her kan du uploade begrundelse for flytteanmodning (i region hovedstaden kræves specifikt skema, se mere på fodterapeut.dk/flytning/) Upload dokument her Slip fil her eller Vælg filer Max. file size: 5 MB. Ansøgning: {field:1}Ansøgning til underskrivelse
